LA SANITÀ PUBBLICA: UNA SCELTA DI CIVILTÀ

L’articolo 32 della Costituzione stabilisce che: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”. Ma, benchè già i nostri padri costituenti parlassero della necessità di una legge quadro per garantire tale diritto, ci sono voluti più di trent’anni perché questo obiettivo si realizzasse.

Ho pensato di ripercorrere, a grandi linee, una storia del nostro Servizio Sanitario Nazionale, a partire dalla sua nascita, dalle contraddizioni successive, fino alle problematiche attuali, intrecciandola strettamente con l’evoluzione del Servizio Sanitario Lombardo che, come vedremo, è stato antesignano sia del processo di Riforma, che di quello di contro-Riforma, e che può essere preso a cartina di tornasole di gran parte delle attuali difficoltà.

Pochi ricordano come era lo stato della sanità prima del varo della Riforma, nel 1978. Non tutti i cittadini godevano della copertura sanitaria. E l’assetto che si era andato costituendo anche dopo gli anni della ricostruzione e del boom economico presentava falle di ogni tipo. In sintesi: una sanità dissestata, fatta di un coacervo di enti mutualistici, gestiti con criteri assicurativi, di medici della mutua, oppure di medici (e ostetriche) “condotti” (per lo più dipendenti dei comuni e che si occupavano dei “poveri” senza assistenza e della igiene pubblica).

Poi altri enti tra loro non dialoganti: c’erano ad esempio i dispensari, che si occupavano della tbc (una piaga sociale a quei tempi) e c’erano i sanatori; c’era l’OMNI, che si occupava dell’assistenza alla maternità e all’infanzia (creatura dell’era fascista) e c’erano gli ospedali materno-infantili. C’era l’Inail (Istituto per l’Assicurazione contro gli infortuni del Lavoro) e c’era l’INPS (Istituto nazionale per la previdenza sociale) che fornivano allora anche assistenza. Ma l’assistenza, oltre a non essere garantita a tutti, era distribuita in modo molto disorganico.

Proprio il quadro generale di dissesto della sanità nazionale, soprattutto nei suoi equilibri economici, oltre che gestionali, giustificava, rendeva anzi impellente, il varo di una legge quadro di riforma dell’assetto sanitario. Ma, fino a quel momento, i governi che si erano succeduti (tutti a guida democristiana) non avevano saputo prendere provvedimenti organici di riforma. Alcune leggi parziali erano sì intervenute a modificare il sistema, ma avevano il limite della frammentarietà se non addirittura di contraddizione.

A cominciare dal nuovo assetto dato agli ospedali alla fine degli anni ’60, che va sotto il nome di riforma Mariotti (Legge n° 132 del 1968) assetto che, prevedendo una rigida “chiusura” degli ospedali, in una logica aziendalista di gestione, basata sulle rette e sui posti letto, non andava certo nella linea di apertura e collegamento con il territorio, di deospedalizzazione degli interventi preventivi, curativi e riabilitativi: senza dimenticare che proprio quella riforma, pur avendo promosso un ammodernamento della rete ospedaliera (qui a Milano, ad esempio, l’Ospedale San Carlo) portava le maggiori responsabilità dell’enorme dilatazione della spesa ospedaliera nel decennio successivo, sia per l’irrazionalità di talune disposizioni (tra cui la fissazione dei rapporti minimi tra dipendenti e posti-letto, e soprattutto le modalità di finanziamento dell’assistenza ospedaliera a piè di lista) che per la non attuazione di altre, relative alla programmazione e alla contabilità ospedaliera.

La stessa legge n° 386 del 1974, che pure aveva avuto il merito di avviare il processo di scioglimento degli enti mutualistici e di ricondurre la gestione degli ospedali ad una logica più coerente, decentrando a livello regionale le funzioni di programmazione dell’attività ospedaliera, aveva comportato criticità evidenti: a cominciare dalla imposizione del blocco degli organici non accompagnato da un processo di riconversione da realizzare attraverso la riqualificazione professionale del personale in servizio, che aveva finito per pesare negativamente sulle prestazioni delle strutture sanitarie. Infine anche a causa dell’alto grado di compromissione della situazione ereditata e delle rigidità delle strutture ospedaliere, non si erano notate modificazioni apprezzabili nella gestione degli ospedali e nel contenimento degli sprechi.

Molte ragioni rendevano ormai indifferibile l’approvazione della legge di Riforma: l’accordo tra le maggiori forze politiche in Parlamento (DC, PCI e PSI), il sostegno delle organizzazioni sindacali, il favore anche dell’opinione pubblica, dopo l’approvazione di due grande leggi come la Basaglia (la legge 180/78) e la 194/78, contenente le norme per la tutela della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza.

Ma, insieme al quadro nazionale, occorre tenere presenti le peculiarità della situazione lombarda, di cui tutto si può dire, salvo che non fosse una sanità di eccellenza già prima dell’avvento della riforma sanitaria. Alcune decisioni della Regione Lombardia avevano infatti in qualche modo anticipato aspetti significativi della riforma. Su tutti la legge regionale n° 37 del 1972, istitutiva dei “Comitati Sanitari di zona” (CSZ), che si proponevano una gestione unitaria, a livello territoriale, dei servizi di igiene e prevenzione, anticipatori in qualche modo delle Unità sanitarie locali, per non dire della legislazione d’avanguardia relativa alla salute del lavoratori (con la creazione degli SMAL) e ai Consultori. Con l’aiuto di personalità quali Giulio Maccacaro, Laura Conti, Vittorio Carreri si posero le basi di servizi di igiene e prevenzione efficienti ed efficaci, come emerso, ad esempio, a fronte del disastro dell’Icmesa di Seveso, con l’inquinamento da diossina, nel luglio 1976. Fino alla elaborazione del primo (e unico) Piano ospedaliero regionale, voluto dall’allora Assessore Vittorio Rivolta, democristiano, con il contributo di tecnici di assoluto valore, come Marina Rossanda, del PCI. Norme che ponevano la Regione Lombardia largamente all’avanguardia rispetto alle altre Regioni, in tema di tutela della salute in molti suoi aspetti.

Ma eccoci, finalmente, alla madre di tutte le leggi in materia di sanità e di salute: la legge 833 del dicembre 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, entrata in vigore il 1° gennaio del 1979.

La legge comprende 83 articoli. I principali stanno nel capo I: principi ed obiettivi. Al capo II vengono definite le competenze e strutture.

All’articolo 10, in particolare, si indica l’organizzazione territoriale: “Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme sull’intero territorio nazionale mediante una rete completa di unità sanitarie locali. L’unità sanitaria è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati e delle comunità montane. Sulla base dei criteri stabiliti dalla legge regionale i comuni, singoli o associati o le comunità montane articolano le unità sanitarie locali in distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello o di pronto intervento”.

Il capo III tratta delle prestazioni e delle funzioni. Il capo IV: del personale. Il capo V tratta dei controlli della contabilità e del finanziamento.

In particolare all’articolo 51 si fa riferimento al “fondo sanitario nazionale destinato al finanziamento del SSN, annualmente determinato con la legge di approvazione del bilancio dello stato”. E all’articolo 53 si prevede infine un Piano Sanitario Nazionale, di norma triennale, e anche Piani Sanitari Regionali.

I principi generali della riforma sono dunque: istituzione di un sistema sanitario nazionale, e superamento degli squilibri territoriali delle condizioni socio-sanitarie del paese. Governo del sistema affidato ai comuni o loro consorzi, attraverso le unità sanitarie locali. Creazione dei distretti sanitari. Ospedali gestiti all’interno delle USL. Definizione di piani sanitari nazionali, e loro declinazione nella programmazione regionale. In sostanza viene sancito il valore intrinseco di un SSN, il principio della universalità e della equità nell’accesso alle prestazioni, il senso del solidarismo nella difesa della salute su scala nazionale, il significato della continuità tra prevenzione, cura e riabilitazione.

Ottime premesse quelle della Riforma Sanitaria, che ne fanno una legge molto avanzata, tuttora valida nei sui principi generali e negli obiettivi, e addirittura invidiata da altri paesi europei. Eppure non sono stati pochi i soloni che si sono messi di traverso per ostacolare, svilire, rimettere in discussione il suo cammino. Lo ha fatto per primo il ministro della sanità, il liberale Altissimo, che fu chiamato ad applicarla, benché non l’avesse votata in Parlamento, e che non garantì né la programmazione (il primo Piano Sanitario Nazionale non ebbe mai luce) né i finanziamenti necessari. Ci furono le resistenze delle “corporazioni” mediche al cambiamento che, fin dall’inizio, frapposero ostacoli al decollo della Riforma. E un ruolo consistente ebbe anche la stampa, che cominciò a prendere di mira i Comitati di Gestione delle USL, fin dai loro primi esordi, come luoghi di “spartizione partitocratrica” se non di vero e proprio malaffare, tanto che, dopo pochi anni, si cominciò a parlare della esigenza di “riformare la riforma”.

Va detto che la Regione Lombardia, anche in questo caso, si era distinta nel dare vita non ad USL bensì ad USSL, ossia “Unità socio-sanitarie locali”, puntando a una ricomposizione tra ciò che era sociale (in carico prevalentemente ai Comuni) e ciò che era sanitario sia nella gestione integrata che nello sviluppo di una rete di servizi.

Posso testimoniare personalmente, avendo amministrato in quella prima fase una piccola USSL (la 69) priva di ospedale, ma ricca di servizi territoriali (distretti, consultori, centri prelievi, servizi psichiatrici, perfino un laboratorio di igiene e profilassi, oltre a un centro contro i pesticidi) che l’attenzione alla prevenzione e al sociale era allora molto elevata, grazie alla interazione stretta con i comuni.

Ma, proprio per le difficoltà e per gli intralci frapposti a livello nazionale, si arrivò, nel giro di pochi anni, al commissariamento dei Consigli di Amministrazione delle USL (formati da consiglieri dei Comuni facenti parte delle USL): provvedimento assunto già nel 1985 da un ministro democristiano, Costante Degan, in un governo presieduto da Bettino Craxi. Mentre, poco più tardi, fu un altro ministro liberale, Francesco Di Lorenzo, a voler introdurre nella riforma i principi di una robusta e poco sana aziendalizzazione. È così che nel 1982, a soli 13 anni dal varo della 833, con i decreti legislativi dell’allora primo ministro Amato, rispettivamente il DDL 421 e il DDL 502 del 1992, venne introdotto nel Servizio sanitario nazionale, il sistema aziendale. Trasformare ospedali e USL in aziende è stata una operazione in gran parte svilente il significato originale della riforma. Da allora il malato diventa un "cliente", l’ospedale una "azienda ospedaliera" e l’unità sanitaria locale una "azienda sanitaria".

L’introduzione del concetto di “azienda” voleva porre l’accento sulla separazione tra chi svolge le prestazioni e chi le paga, sulle tematiche dell’efficienza, sul rispetto dei bilanci, sulla necessità di fare prestazioni "che fossero remunerative". Per far decollare il nuovo sistema aziendale, si rendeva necessario, come per ogni "merce", trovare nuovi indicatori economici più semplici dei precedenti: un "listino prezzi", che semplificasse i rapporti tra chi paga le prestazioni e chi le produce.

Fu così necessario ricorrere ai DRG (Diagnosis Related Group) un sistema di tariffazione messo a punto nel 1983 in America per regolare i rapporti economici tra Assicurazioni ed Ospedali. I DRG, dal 1993, divennero il vero "dominus" del nuovo Sistema sanitario. I DRG non misurano più la complessità sanitaria del lavoro ospedaliero – posti letto, giornate di degenza, malattie e procedure diagnostiche o chirurgiche - ma indicano una tariffa che tutto sintetizza: un prezzo per il venditore (l’azienda ospedaliera pubblica o privata) e un costo per l’acquirente (la Regione).

Questo aprì il campo a un deriva aziendalista e competitiva di cui, nel giro di pochi anni, alcune Regioni, a cominciare proprio dalla Lombardia, si sarebbero fatte antesignane, come vedremo nel dettaglio, contraddicendo nei fatti alcuni dei principi e lo stesso spirito della 833.

Va ricordato che, verso la fine degli anni ‘90 i governi di centro-sinistra guidati da Prodi e D’Alema avevano cercato di porre un argine a questa deriva della sanità (e del welfare) a livello nazionale. Due provvedimenti, in particolare, vanno ricordati: la riforma-ter introdotta da Rosy Bindi e il riassetto delle materie sociali promosso da Livia Turco.

La “Riforma-ter” (numero 229 del 1999) voluta da Rosy Bindi ha rappresentato un tentativo di riorganizzare il servizio sanitario nell’ottica di migliorarlo dal punto di vista dell’efficienza e della razionalizzazione. La Riforma Bindi infatti ha ridefinito i punti cardine della tutela per ogni cittadino del diritto alla salute: la legge stabiliva che i diritti degli utenti nel SSN dovessero essere uniformemente garantiti rispettando principi di equità, dignità umana e bisogno alla salute. In quest’ottica la Riforma-ter prevedeva livelli essenziali di assistenza garantiti su tutto il territorio nazionale: assistenza sanitaria collettiva, assistenza ospedaliera, assistenza distrettuale. Lo Stato doveva garantire l’equo accesso a tutti i cittadini senza distinzione, in maniera gratuita e attraverso un sistema di garanzie chiaro e trasparente.

Un aspetto non secondario (e molto contrastato) della Riforma è stato l’introduzione del regime di esclusività del rapporto di lavoro. I medici erano chiamati a scegliere fra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera professione fuori dal SSN. Il rapporto di lavoro esclusivo costituiva un requisito essenziale per accedere alla direzione delle strutture: solo i medici che lavoravano in esclusiva per il SSN potevano dirigere reparti, dipartimento e unità operative. Si incentivava l’opzione per il rapporto di lavoro pubblico, permettendo l’esercizio della libera professione all’interno delle strutture pubbliche. Inutile dire che le rappresentanze sindacali mediche più corporative si opposero strenuamente a questa riforma.

La legge interveniva infine nella definizione delle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione, caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria e attinenti, in prevalenza, alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative. Le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria dovevano essere assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, mentre le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria rimanevano di competenza dei Comuni.

Su questa stessa linea la legge 328 del 2000 promossa da Livia Turco provvedeva poi a riordinare l’insieme dei servizi sociali. Si trattava di una legge quadro complessa (e poi largamente inapplicata) volta a garantire:

— Centralità della persona: Tutti gli interventi dovevano essere progettati tenendo conto delle esigenze specifiche delle persone e delle loro famiglie.

— Sussidiarietà: Veniva riconosciuto il ruolo attivo degli enti locali e dei soggetti del terzo settore nella gestione e nell’erogazione dei servizi.

— Integrazione sociosanitaria: La legge promuoveva una stretta collaborazione tra i servizi sanitari e sociali, per garantire interventi completi e multidimensionali.

— Programmazione partecipata: Cittadini, associazioni e operatori del settore erano chiamati a partecipare attivamente alla pianificazione e al monitoraggio degli interventi.

Entrambe le leggi trovarono ben presto difficoltà nella loro applicazione, sia per il rapido mutare del quadro politico (ai governi di centro-sinistra si sostituì, già nel 2001, il secondo governo Berlusconi), sia per l’improvvida decisione di introdurre in modo affrettato e poco discusso una riforma del Titolo V della Costituzione (Legge Costituzionale 3/2000) che ha profondamente mutato l’assetto dei rapporti tra Stato, Regioni e enti locali, e che ha accresciuto in modo abnorme i poteri delle Regioni. La riforma Costituzionale ha coinvolto pesantemente la materia sanitaria. L’articolo 117 della Costituzione affidava alle Regioni competenze legislative in materia di «assistenza sanitaria e ospedaliera», mentre la nuova formulazione dell’articolo 117 attribuiva alle Regioni competenza piena nella «tutela della Salute».

La Riforma del titolo V, nonostante l’ispirazione solidaristica, almeno sul piano ideale, prevedendo come compito dello Stato la determinazione dei “livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, ha nei fatti contribuito alla deriva regionalista soprattutto nel campo della sanità, contribuendo all’affermarsi di venti diversi servizi sanitari, accentuando così differenze e disuguaglianze. Il tentativo di depotenziarne gli effetti cercato dal governo Renzi attraverso un referendum costituzionale (2016) è fallito, e oggi ci troviamo addirittura a fare i conti con una proposta ancora più rischiosa di autonomia differenziata, con devoluzione alle regioni di poteri maggiori in materia di sanità, istruzione, ricerca, tutela e sicurezza del lavoro, energia e ambiente: una proposta che rischia di spaccare in due l’Italia, scavando un divario insormontabile tra regioni ricche del Nord e regioni povere del sud.

Tornando perciò dal quadro nazionale a quello regionale, a partire dalla seconda metà degli anni ’90 si manifestò una spinta a un esasperato regionalismo, che vide la Regione Lombardia, un tempo antesignana della Riforma Sanitaria, farsi capofila della Contro-Riforma. Con l’avvento del Governatore Formigoni si erano poste le basi per il varo della legge 31 del 1997, che prevedeva una revisione radicale dei principi della organizzazione sanitaria (in linea, peraltro, con quanto anticipato dai Decreti Delegati Amato-De Lorenzo), partendo dalla separazione, su base ideologica, degli acquirenti dai produttori di servizi, dalla enfatizzazione della libertà di scelta del cittadino (peraltro già garantita dai principi della 833), proseguendo con la robusta immissione di privato nel sistema.

La legge consentiva, attraverso il semplice accreditamento, e al di fuori di qualsiasi criterio programmatorio, l’ingresso nel SSR di tutti i soggetti che rispettassero quelle regole. Fin dai primi anni si è assistito così a una rilevante immissione di privato (passando dall’80:20 al 70:30 di rapporto pubblico:privato in sanità e oggi, a distanza di anni, addirittura a un 60:40) con un forte limite: l’accreditamento generalizzato non ha consentito di fare selezione in base ai veri bisogni. Sarebbe stata necessaria prima una programmazione che consentisse una regia del sistema, e questo ha pesato sulla sua tenuta complessiva.

Questo ha fatto lievitare in modo sensibile i costi del sistema, che sono andati crescendo in modo rilevante, tanto da richiedere, per l’equilibrio dei bilanci, sia una forte compartecipazione dei cittadini lombardi (l’addizionale IRPEF, i ticket, ma anche il ricorso al privato-privato) sia l’accensione di numerosi mutui a livello regionale.

Inoltre la visione ospedale-centrica del sistema ha determinato uno spostamento di risorse verso le strutture di ricovero pubbliche e private, a scapito dei servizi territoriali sia di diagnosi e cura che di prevenzione e di riabilitazione, peggiorando in questo modo la qualità del servizio offerto ai cittadini, soprattutto in settori delicati come la salute mentale, l’assistenza agli handicap, le non autosufficienze.

Infine il sistema si è fondato su una visione profondamente centralista e poco rispettosa dello stesso criterio della aziendalizzazione: i direttori scelti per le ASL e per le aziende ospedaliere hanno pedissequamente eseguito le volontà della Regione, piuttosto che rispondere alle richieste delle comunità locali. E, a cascata, i dirigenti di secondo livello (i primari) sono stati scelti sulla base di criteri di fidelizzazione piuttosto che di professionalità.

Il risultato i della applicazione della legge 31 è che nel giro di pochi anni il bilancio della Regione non ha retto. E così lo stesso Formigoni, dopo una prima fase fuori controllo, ha dovuto provvedere ad alcuni correttivi della legge 31, introducendo i tetti alle prestazioni, nel pubblico come nel privato, (sulla base della produzione pregressa “a tetto”: questo ha significato una riduzione netta delle prestazioni, tra pubblico e privato di circa il 15%) contraddicendo uno degli assiomi della legge 31, ossia proprio la libertà di scelta, e determinando un allungamento delle liste di attesa (soprattutto negli ultimi mesi dell’anno, al raggiungimento dei tetti).

Si è poi aperta una fase di “consolidamento” e di messa in sicurezza dell’intero sistema: non solo attraverso la definizione di un piano di assunzione del personale, la centralizzazione degli acquisti, la pianificazione degli investimenti, ma anche la definizione di criteri di accreditamento più rigidi, soprattutto dopo i casi giudiziari della Santa Rita o dell’Humanitas, che avevano scosso profondamente l’intero sistema.

Ma un altro elemento che ha finito per emergere in tutta la sua evidenza è stata la trascuratezza del territorio, in assenza di uno sguardo epidemiologico che regolasse la programmazione dei flussi, sia sanitari che sociosanitari, che controllasse l’adeguatezza dei servizi, e il ruolo stesso del MMG.

È in questa fase (2013) che si avviò la sperimentazione dei CREG: non essendo possibile definire un DRG territoriale, si definivano dei budget di spesa per patologie croniche. Ovviamente questo doveva portare a una estensione dell’associazionismo medico, che si è anche realizzato in diverse aree regionali, ma non a Milano. E questo anche grazie all’arretratezza di qualche sindacato medico, soprattutto lo SNAMI.

Tuttavia le fasi finali dell’era Formigoni, per l’emergere di pesanti vicende giudiziarie relative alla gestione degli IRCSS (privati) hanno impedito di portare a fondo questa revisione della medicina territoriale, che verrà affrontata solo nella Giunta successiva, guidata da Maroni.

È stato con la Legge Regionale 23 del 2015, che il Governatore Maroni ha cercato di introdurre significative modifiche dell’assetto voluto da Formigoni. Sulla carta si trattava di rompere la divisione tra Ospedali (trasformati in ASST) e territorio, affidando alle ATS un ruolo di controllo più che di gestione. Di fatto la “Riforma” ha stentato a decollare, presentando parecchie criticità: la scomparsa, di fatto dei “distretti” non ha contribuito alla valorizzazione dei servizi territoriali, oggi tutti, più o meno, in affanno. Le sperimentazioni più innovative, come i Presidi socio-sanitari territoriali (PREST) e i Presidi ospedalieri territoriali (POT) non hanno mai preso piede, e anche le loro funzioni non sono mai state chiaramente definite.

L’improvvisa esplosione della pandemia da COVID, nel febbraio 2020, che ha visto la Regione Lombardia come prima Regione pesantemente bersagliata, ha fatto emergere in modo palese molti aspetti di debolezza dell’assetto sanitario sia nazionale che, nello specifico, lombardo. Le Regioni hanno tutte teso a muoversi in ordine sparso, a causa di un regionalismo spinto all’estremo e non sufficientemente coordinato (proprio per le contraddizioni introdotte dalla riforma del titolo V della Costituzione). La mancanza di un piano nazionale per le emergenze sanitarie è poi emerso in tutta la sua evidenza.

Ma in particolare la nostra Regione si è trovata impreparata a fronte della entità, indubbiamente straordinaria, della pandemia: i servizi territoriali, a partire dai MMG sono stati subito bypassati, e l’intasamento degli ospedali non ha fatto che facilitare la diffusione della pandemia, fino a che non sono state prese norme più severe di selezione e di isolamento. Il maggior numero dei decessi (la Regione Lombardia ha avuto circa il 50% dei morti su base nazionale) si è prodotto nelle prime settimane della pandemia. E in mancanza di norme più severe di isolamento e protezione hanno colpito soprattutto le residenze dei più fragili (le RSA).

Dopo 5 anni dalla “riforma Maroni”, nata come sperimentale, nel dicembre 2020 l’allora ministro della salute Roberto Speranza ha invitato in modo perentorio il “governatore” Attilio Fontana ad adeguare entro 120 giorni l’assetto sanitario lombardo, proprio per superare le inadeguatezze e inadempienze a livello territoriale.

L’ultimo tassello di questa lunga storia è stata così l’approvazione di una nuova legge di Riforma (la 187 del novembre 2021, portata avanti da Letizia Moratti) che poco ha modificato l’assetto complessivo del sistema, prevedendo, come unico intervento ampiamente sbandierato l’introduzione delle Case di Comunità, che dovrebbero costituire il punto di accesso alle prestazioni sanitarie territoriali, con èquipe multidisciplinari, e diventare punto di riferimento per i malati cronici. La gestione può essere affidata ai medici di medicina generale in associazione. Le Centrali Operative Territoriali (una per ogni distretto) dovrebbero coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari e avvalersi di tutte le attività di telemedicina e medicina digitale. Infine l’Ospedale di Comunità sarebbe la struttura sanitaria della rete territoriale a occuparsi di ricoveri brevi e di pazienti con necessità di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica, con una gestione prevalentemente infermieristica. Il condizionale è d’obbligo perché si tratta di una “riforma” tutta sulla carta. Sono nati sì alcuni presidi territoriali (grazie ai fondi del PNNR) ma sostanzialmente vuoti, per la carenza di operatori, sia medici che infermieri. Anzi oggi tutto il settore della medicina di famiglia, qui in Lombardia, appare in grave crisi.

Ma, tornando a una visione generale delle condizioni in cui versa l’intero SSN, mi pare di dover concludere sottolineando tre problemi strutturali giganteschi che rischiano oggi di portare al suo tracollo.

Il primo è il definanzamento. Già da anni lamentavamo un gap negativo tra esigenze di un servizio efficiente e moderno e le risorse annualmente conferite. Ma con l’attuale governo si è andati ben oltre le previsioni più negative: un milione di euro lo scorso anno; tre milioni nell’attuale finanziaria (e in parte significativa per il privato), a fronte di una inflazione che continua a incidere, hanno portato a una significativa riduzione del rapporto fondo sanitario / PIL, a un livello ormai tra i più bassi d’Europa. Durante l’esperienza del covid, onerosa oltre che dolorosa, si era parlato della possibilità di accedere ai fondi del MES per rifinanziare un SSN in crisi. Non lo si è fatto (anzi il MES non è poi stato approvato dall’attuale parlamento) e oggi non si sa come trovare le risorse che sarebbero necessarie.

Secondo tema: l’autonomia differenziata. È emerso chiaramente in corso di pandemia come non possano reggere, né possiamo permetterci, venti diversi servizi sanitari regionali. Alcuni autorevoli giornali e commentatori esteri lo hanno ben certificato. Ora la minaccia (con il lodo Calderoli) è di fare ancora più e peggio: sancire il divario incolmabile nord-sud, e quello tra regione e regione. Stabilire così la fine di un SSN e sostituirlo con un sistema a macchia di leopardo disarticolato e disarmonico. Le regioni più ricche potranno forse trarne qualche beneficio, ma quelle più arretrate non potranno che ricavarne un’ulteriore debacle.

Terzo tema: la fuga degli operatori. Lo stiamo vedendo quasi quotidianamente: oltre 5000 medici già spariti dagli ospedali. Difficoltà a coprire le condotte dei medici di medicina generale. Non meno di 10000 infermieri mancanti alle esigenze di un servizio non solo ospedaliero ma anche territoriale. Le case di comunità ridotte a mura prive di personale. Le cause? Stipendi inadeguati, ma anche gli errori di programmazione dei decenni scorsi, e gli squilibri tra pubblico e privato. Ostacoli che non sono imputabili solo a questo governo, e che richiederanno anni per poter essere rimossi. E intanto?

Intanto vien meno la fiducia dei cittadini nel SSN. Pesano le liste di attesa, ormai insostenibili, e l’esigenza di ricorrere al privato puro per ottenere prestazioni in tempi utili. Pesa il venir meno dei servizi di prevenzione rispetto a quelli di sola diagnosi e cura. E anche il continuo deteriorarsi del pubblico rispetto a un privato sempre più aggressivo e pervasivo.

Il nostro Presidente della Repubblica ha di recente richiamato tutte le forze politiche alla esigenza di tutelare un bene pubblico primario come il SSN. Parole perse nel vento? A fronte dell’evidente e irresponsabile sordità del governo di destra, sapranno le opposizioni trovare la dignità e l’urgenza di un fronte comune che possa fare argine e offrire qualche plausibile soluzione?

Vorrei chiudere ricordando un confronto avuto qui, un paio di anni fa, con Rosy Bindi. Alla domanda sulla attualità o meno della Riforma sanitaria ha risposto con nettezza: “Di quella legge mi terrei ancora tutto, dai principi, all'universalismo, alla gratuità delle prestazioni, all'unitarietà dei servizi. È un bene per il Paese, e sarebbe un grave errore disperderla, proprio alla luce della pandemia”

E alla domanda finale: di che cosa c’è bisogno, oggi, altra risposta convinta:

“Di risorse adeguate, innanzitutto. Oggi l’Europa ci ha dato le risorse per programmare: ma non dobbiamo solo pensare alle opere murarie e alle nuove tecnologie; occorre investire anche su personale, ricerca e formazione, aumentando la dotazione del fondo sanitario. Occorre fare un piano di lunga lena, che ancora non si è visto, forse perché l’emergenza ha convogliato tutte le energie. Ma se non ci sarà la forza e l’intelligenza per intervenire, vedo un rischio concreto per il Servizio Sanitario Nazionale: il suo indebolimento se non addirittura il suo snaturamento”

Bibliografia
Chiara Giorgi. Salute per tutti. Storia della Sanità in Italia dal dopoguerra a oggi. Editori Laterza, 2024.
Maria Elisa Sartor. La privatizzazione della Sanità lombarda dal 1995 al Covid-19. Un'analisi critica. Amazon Fulfillment, 2021.
Pino Landonio, Modello Lombardia? L'Ornitorinco, 2020.
Nerina Dirindin – Enza Caruso. Salute ed economia. Questioni di economia e politica sanitaria. Il Mulino, 2019.
Giorgio Cosmacini. Salute e Medicina a Milano. L'Ornitorinco, 2018.
Vittorio Carreri, La grande Riforma vista da un testimone. Editoriale Sometti, 2018.
Nerina Dirindin – Paolo Vineis. In buona salute. Dieci argomenti per difendere la sanità pubblica. Einaudi, 2004.
Giorgio Cosmacini. Storia della Medicina e della Sanità nell'Italia contemporanea. Laterza, 1994.

Pino Landonio
Nato nel 1949, padre di due figli e nonno di 5 nipoti. Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1973, e specializzato in Ematologia (1978) e in Oncologia (1986). Ha lavorato come ematologo e poi come oncologo all’Ospedale Niguarda, dal 1975 al 2006. Dal 2005 al 2010 è stato Consigliere Comunale a Milano. Dal 2011 collabora con l’Assessorato al Welfare del Comune di Milano e coordina, a Palazzo Marino, l’iniziativa “Area P” (incontri mensili di poesia). Ha pubblicato, per Ancora, tre raccolte di “Dialoghi immaginari” con poeti di tutti i tempi e paesi (2015, 2017 e 2019) e “Guarda il cielo”(30 racconti, 2016). Ha inoltre pubblicato "Modello Milano " (Laurana, 2019); "Modello Lombardia?" (Ornitorinco, 2020); "E la gente rimase a casa" (La mano, 2021). (ndr)